Förderverein Wiehe-Bad Bruchhausen-Vilsen e.V.

Mitgliedsantrag

c/o Daniela Immoor, 1. Vorsitzende
Breslauer Str. 22
27305 Bruchhausen-Vilsen



_______________________________________________ _______________________________
Name, Vorname / Geburtsdatum

______________________________________________________________________________________
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)

______________________________________________________________________________________
Telefon / Telefax / eMail


(Zutreffendes bitte ankreuzen)

O als ordentliches Mitglied (ab 18 Jahre) Beitrag 36 EURO / Jahr

O als jugendliches Mitglied (ab 6 bis 17 Jahre) Beitrag 18 EURO/Jahr

O als Familie (mit Kinder ab 6 bis 17 Jahre) Beitrag 50 EURO/Jahr

Familienangehörige:
(Name, Vorname, Geburtsdatum) / (Name, Vorname, Geburtsdatum)

______________________________________ / ______________________________________

______________________________________ / ______________________________________

O als Verein / Institution Beitrag 60 EURO/Jahr

O mit einem freiwilligen, höheren Beitrag pro Jahr von EURO ________

Diese Mitgliedschaft gilt für mindestens ein Jahr. Sie ended, sobald dem Verein eine schriftliche Kündigung zugeht. Die Kündigung ist mit einmonatiger Frist zum 31.12. eines Jahres möglich. Die Beiträge werden ausschließlich zur Verwendung für das Wiehe-Bad Bruchhausen-Vilsen verwendet. Ich bin /wir sind damit einverstanden, daß die hier angegebenen Daten für Zwecke des Vereins elektronisch gespeichert werden. Die Daten werden selbstverständlich nicht an Dritte weitergegeben.

____________________________ / ______________________________________________
Ort, Datum / Unterschrift (bei Minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters)


Ich ermächtige den Förderverein Wiehe-Bad Bruchhausen-Vilsen e.V., den zu zahlenden Mitgliedsbeitrag
in Höhe von EURO ________ jährlich von folgendem Konto abzubuchen:


________________________
Geldinstitut

________________________
BLZ

________________________
Konto


________________________ / ____________________________________
Ort, Datum / Unterschrift der/des Kontobevollmächtigten